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高額療養費で 医療費を軽くする!

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高額療養費制度とは

 

 

高額療養費の支給対象

高額療養費の支給対象となるのは、保険適用される診療分について、医療機関又は薬局の窓口で支払った自己負担額(一部負担金の合計額)です。

入院時に本人の希望で個室などに入った場合の「差額ベッド代」、医療にかからない場合でも必要となる「食費」や、「先進医療にかかる費用」などは高額療養費の対象になりません。

 

世帯合算:高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。

複数の医療機関等でも合算:同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。(70~74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。)

 

高額療養費の自己負担限度額

高額療養費の自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。

※自己負担限度額は、加入している医療保険で独自の制度があります。詳しくは、現在加入している健康保険組合、全国健康保険協会、市区町村(国民健康保険、後期高齢者医療制度、国保組合、共済組合)へお尋ねください。

※血友病、人工透析及びHIVといった高額な治療を長期間に亘って継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例措置が適用され、原則として自己負担限度額は1万円となっています。

 

70歳未満の方の場合

所得区分 自己負担限度額  (月額) 多数回該    当
健保:標準報酬月額83万円以上(ア) 252,600円 +(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
国保:年間所得901万円超
健保:標準報酬月額53万円以上79万(イ) 167,400円 +(総医療費-558,000)       ×1% 93,000円
国保:年間所得600万円超~901万円以下
健保:標準報酬月額28万円以上50万円 80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
 国保:年間所得210万円超600万円以下
健保:標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
 国保:年間所得210万円以下
低所得者の方(住民税非課税の方等) 35,400円 24,600円
健保:住民税非課税者
国保:住民税非課税者

※「標準報酬月額」については、お勤め先の会社にお尋ねください。

※「低所得者」とは、被保険者(及びその被扶養者)が次のいずれかに該当する方をいいます。

1.診療月の属する年度(診療月が4月から7月までの場合は前年度)の住民税非課税の方。

(1)平成27年7月に診療した場合:被保険者が平成26年度の住民税非課税の方。

(2)平成27年8月に診療した場合:被保険者が平成27年度の住民税非課税の方(診療月時点では未確定)。

2.診療月に生活保護法の要保護者であって、低所得者の特例を受けることにより生活保護を必要としない方。

※「多数回該当」とは、過去12か月に高額療養費の該当回数が4回以上の場合、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度をいいます。

※所得区分(ア)または(イ)に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、低所得者の所得区分にはなりません。標準報酬月額での(ア)または(イ)の該当となります。

 

 【 高額療養費支給例 】
 70歳未満の方で標準報酬月額 50万円として,入院1月の総医療費100万円  窓口負担(3割)で30万円支払った場合には
 自己負担限度額 = 80,100円 +(1000,000円 - 267,000円)× 1% = 87,430円
 高額療養費の支給額 = 300,000円 - 87,430円 =     212,570円が高額療養費として戻ります

 

70歳以上の方の場合

所得区分 外来のみ(個人単位)自己負担限度額(月額) 外来+入院(世帯単位)自己負担限度額(月額) 多数回該当
①現役並み所得者 44,400円 80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
②一般所得者 (①及び③以外の方) 12,000円 44,400円 適用なし
③低所得者Ⅱ(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円 適用なし
③低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円 適用なし

※「現役並み所得者」とは、窓口負担3割の方です。

※「現役並み所得者」に該当する場合、住民税非課税でも、「現役並み所得者」となります。

※「低所得者Ⅱ」とは、被保険者が住民税非課税で「低所得者Ⅰ以外」の方です。

※「低所得者Ⅰ」とは、被保険者とその扶養家族全ての収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない方です。

※「多数回該当」とは、過去12か月に高額療養費の該当回数が4回以上の場合、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度をいいます。ただし、70歳以上の外来のみの方、70歳以上の一般所得者や低所得者の方には、多数回該当の適用はありません。

「多数回該当」の通算について

保険者(保険証の種類)が変わった場合は、回数は通算されません。例えば、国保から健保へと保険者が変わった場合など。
高額療養費の現物給付を利用

「入院」費用の窓口負担額を自己負担限度額までに抑える方法

医療費の自己負担限度額の超過によって、高額療養費制度が適用される場合に患者が窓口で支払う負担を、自己負担限度額までにとどめることができるしくみです。これにより、多額のお金を立て替える必要がなくなります。

 

外来時の高額療養費の現物給付化を受けるには

  1. 保険者に申請して、「限度額適用認定証」の交付を受けます。
  2. 受診時に被保険者証(保険証)と併せて「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「高齢受給者証」のいずれかを提示します。
対 象 者 提 示 書 類
70歳未満の上位所得、一般の方 「限度額適用認定証」
70歳未満、70歳以上、ともに低所得の方 「限度額適用・標準負担額減額認定証」
70歳以上75歳未満で現役並み所得、一般の方 「高齢受給者証」

 

高額療養費の支給申請方法

高額医療費の支給申請の方法は、加入している医療保険(健康保険組合、協会けんぽの都道府県支部、市町村国保、後期高齢者医療制度、共済組合など)によって異なりますので 加入医療保険にお尋ねください。

 

高額療養費の請求期間

高額療養費の支給申請は、診療日の属する月の翌月の初日(1日)から2年間 (ただし、自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日から2年間)行うことができます。

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